Makatta akıntı ve kötü kokunun önemli nedenlerinden biri olan perianal fistül mutlaka tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. Tedavisi ameliyat yanı sıra son zamanlarda uygulanması hızla yaygınlaşan lazer yöntemi ile yapılmaktadır. Şimdi dilerseniz Perianal fistül ile ilgili merak edilen sorulara yanıt verelim.
Perianal Fistül Nedir?
Perianal kısaca anal fistül, anal kanalın dış kısmı yani dışarıda görülen cilt kısmı ile anüsün içerisinde anal kanal veya rektum duvarı arasında normalde olmaması gereken tünel şeklinde bir yoldur.
Anal bölgede sivilce tarzı bir oluşumdan şikayet ederler. Buradan zaman zaman kokulu, iltihap tarzında akıntı olabilir. Akıntının kesildiği dönemlerde şişme, ağrı, kızarıklıkla seyreden apse oluşur. Bu apse ya kendiliğinden patlar ve akıntı şikayeti devam eder, ya da cerrah tarafından kesi ile boşaltılır. Hastalığın, apsenin ilerlememesi için cerrahi uzmanının erkenden boşaltması tercih edilmelidir.
Hastaların yarısında daha önce geçirilmiş anal apse hikayesi vardır.
Toplumda 100.000 de 7-8 kişide görülür. Erkeklerde 7 kat daha sıktır. Orta yaşlarda ve kilolu kişilerde biraz daha sık görülür. Hemoroid, fissür gibi hastalıklara göre daha nadirdir.
Fissür ve fistül hastalıkları ses benzerliği açısından sıklıkla karıştırılır. Fakat gerek belirtileri, gerek sebepleri, gerekse tedavileri açısından çok farklı iki hastalıktır. Fistül, fissüre göre daha zor, sıkıntılı bir hastalıktır. Fistül hastanın yaşam kalitesini oldukça düşüren bir hastalıktır.
Fistül hastalar açısından sıkıntılı olduğu kadar cerrahlar açısından da sıkıntılı bir hastalıktır. Özellikle komplike fistüllerin tedavi zor, komplikasyonları ve tekrarlama oranları yüksektir. Bu nedenle her zaman kesin ve komplikasyonsuz tedavi isteyen cerrahlar da fistül hastalığının tedavisini pek sevmez.
Fistülün hemoroid, fissür gibi ilaç tedavileri yoktur. Kendiliğinden de iyileşmez.
Mutlaka cerrahi olarak tedavi edilmesi gerekir. Tedavi edilmezse ömür boyu sürer. Tekrarlayan apselerle fistülün daha kötüye gitmesine sebep olur ve cerrahi tedavi giderek daha da zorlaşır.
Yine diğer bazı anal hastalıklar gibi çok iyi bilinen, hastadan kaynaklanan bir sebep yoktur. Hastaya tekrarlamaması için ‘kabız olmayın’ gibi önerebileceğimiz bir durum da yoktur. Bazen altında crohn veya ülseratif kolit gibi otoimmün bağırsak hastalıkları vardır.
Anal Fistül Tipleri Nelerdir?
Sınıflandırma fistül yolunun büyük abdest yaparken önemli fonksiyonu olan dış anal sfinkter ve iç anal sfinkterlerin arasından, içinden, arkasından, önünden geçtiği yola göre yapılır.
Önce basit ve komplike fistüller olarak ikiye ayrılır.
1) Basit fistüller:
Fistül yolu kaslara bulaşmadan geçer, gaz – dışkı kaçırma riski minimaldir. Basit fistüller aşağı seviyede yani anüse yakın fistüllerdir. Fissür zemininden kaynaklanan fistüller bu guruba girer.
2) Komplike fistüller:
Fistül yolu kabaca kaslarla çok ilişkilidir, yani kasların içinden, arasından geçer. Ameliyatta kasların hasar görme ihtimali yüksektir. Yüksek seviyeli fistüllerdir. Dış delik ve fistül yolu anüse uzaktır.
Parks Sınıflaması
Yüzeyel (submukozal) fistül: Aslında Parks sınıflamasına girmez. Anüse çok yakındır. Kasların yanına yanaşmadan dış ve iç delikler arasında giden kısa bir yol vardır. Çoğunlukla fissür zemininde olan fissürlerdir.
İntersfinkterik fistül: Anal kanal hizasındaki (dentat line) bezlerden (kriptlerden) kaynaklanır. İç ve dış sfinkter arasından seyreder. İç sfinkterin içinden geçerek içeriye açılır. Makatta gaz ve dışkıyı asıl tutan kasın (ekstermal anal sfinkter) içinden geçmez. Anal kanala yakındır. Fistüllerin büyük bir kısmı bu çeşit fistüldür.
Transsfinkterik Fistül: Anal kanal hizasındaki bezlerden (kriptten) başlayarak eksternal sfinkterin (dış anal kas) içinden geçerek Kasların dış kısmına yönelir. Anüsten bir miktar uzağa cilde açılır.
Suprasfinkterik Fistül: Yine anal kanal hizasındaki kriptlerden başlar. İç kası delerek 2 kasın arasından yukarı derinlere ilerler. her iki kasın üst kısmından atlayarak, yağlı doku içerisinden anüse uzak bir şekilde cilde açılır.
Ekstrasfinkterik Fistül: Anal kanaldaki kriptlerden başlamayan bir fistüldür, bu bezlerle ve iç-dış sfinkterlerle ve iltihapla hiç ilgisi yoktur. Yukarıda levator kası (pelvik taban kası) hizasından rektumda yukarı seviyeden içeriye, anüse uzak seviyeden dışarıya, cilde açılır. Fistüllerin çok az bir kısmını oluşturur.
At nalı fistül: Fistül ya da apse anüs arka orta hattan kaynaklanır. Orta hattan dışa açılamayan, boşalamayan iltihap iki yana doğru ilerleyerek boşalmaya çalışır. İki tarafta da dış delik vardır. Fistül yolu arka orta hatta birleşir, yani at nalı şeklindedir. Genellikle transsfinkterik fistüllerdir, yani komplike fistüldür.
Goodsall Salmon kanunu
Fistül dış ağzının bulunduğu yere göre içeride açıldığı yeri belirleyen kurallardır.
Anüs ortasından paralel hayali bir çizgi çekilir. Çizginin ön ve arka tarafına göre yerler tarif edilir.
Fistülün dış ağzı ön taraftaysa fistül yolu kısa ve düz bir çizgiyle ilerleyerek aynı hizada iç delikle açılır.
Fistülün dış ağzı ön tarafta ama anüse 3 cm. veya daha uzaksa kavis çizen bir yol izleyerek arka orta hatta açılır. Fistülün dış ağzı arka taraftaysa fistül yolu kavis çizerek arka orta hatta açılır.
Perianal Fistül Neden Olur?
Makat kanalında dışkıya kayganlık sağladığı düşünülen salgı salgılayan bezler (anal kriptler) vardır. Anal bölgedeki salgı bezlerinin kanallarının tıkanması sonucu mevcut salgılar bezin içinde ve kanalda birikerek iltihaplanır. Perianal apse oluşur. Apselerin yaklaşık %50 si fistüle dönüşür. Yani fistül oluşmasında neden apsedir. Apseler kendiliğinden cilde veya anüs içine yol oluşturarak, patlayarak boşalabilir. Ya da cerrahi uzmanı tarafından boşaltılır. Yalnızca cilt tarafından yani anüsün dışından boşalmış apseler fistül değildir. Sıkça tekrarlar. Tekrarlayan apse atakları sonrasında anüs içine de boşalırsa, iç ve dışarıda delik oluşursa fistül oluşmuş demektir.
Başka hastalıklara bağlı olarak da gelişebilir. Tüberküloz, AİDS gibi hastalıklarda olabilir. Crohn, ülseratif kolit gibi iltihabi bağırsak hastalıklarıyla birlikte sık görülür. Tekrarlayan fistül ve apselerde, çok genç hastalarda kolonoskopi ile bu enflamatuar bağırsak hastalıkları aranmalıdır. Böyle bir durum varsa gastroenteroloji uzmanın tedavisini yapmalı, sonrasında fistül tedavisi planlanmalıdır. Dışarıya prolabe olmuş hemoroidler, fissür ataklarında anal bölgede oluşan ödem, anal bölgeye travma, dikkatsiz yapılan lavman salgı kanallarının tıkanmasına ve enfeksiyona sebep olabilir. Anal bölge ve rektum kanserlerinde, o bölgeye alınan ışın alındığında perianal apse ve fistül oluşabilir.
Anal bezlerin tıkanması sonrasında enfeksiyon ve apse geliştiğinde iltihap etraf yumuşak dokuların arasında yayılmaya meyleder. Makat kaslarının aralarından kendine yol bulur. Bu yol anüsten ne kadar uzak olursa, kasları ne kadar sararsa fistülün komplike yani zor olma ihtimali artar. Bu nedenle apsenin kendiliğinden boşalması beklenmemelidir, erkenden, yayılmadan cerrahi olarak boşaltılmalıdır. Erkenden fark edilip apse tespit edilirse fistül oluşma ihtimali azalır, fistül oluşsa bile tedavisi daha kolay olur. Bu nedenle makatta dışkılamayla alakasız, devamlı, zonklayan karakterde ağrı, şişlik şikayetinde hemen bir genel cerrahi uzmanına muayene olunmalıdır.
Anal Fistül Belirtileri Nelerdir?
Akıntı: Fistülün en sık görülen belirtisi kanlı ve iltihaplı akıntıdır. Bazen kötü kokuludur. Zaman zaman şiddetlenebilir, zaman zaman azalır. Hastalar çoğunlukla akıntı olmadığında fistülün geçtiğini düşünür. Akıntı kesildiğinde apse haline gelebilir.
Zannedildiğinin aksine akıntı iltihaplandığını göstermez, fistülün belirtisidir.
Ciltte ıslaklık hissi, yanma, kaşıntı, tahriş, pişik, kızarıklık: Fistülün dış deliğinden olan devamlı akıntıya bağlı gelişir.
Ağrı: Apse ile başladıysa zonklayan, devamlı, dışkılama ile ilgisiz ağrı vardır. Fistül oluştuğunda öksürme, ıkınma zamanlarında artan ağrı ve rahatsızlık hissi vardır. Şişlik: Yine apse varken daha belirgindir. Apse boşaldıktan sonra azalır ama ödem nedeniyle tam olarak gerilemeyebilir.
Makat etrafında sertlik: Fistül dış deliğinden anüse doğru sicim şeklinde fistül traktı (yolu) elle hissedilebilir. Ya da iyileşen apse yeri sert hissedilebilir.
Fistül Muayenesi Nasıl Yapılır, Tanı Nasıl Konur?
Proktolojik Muayene: Yukarıdaki şikayetlerle gelen hastada mutlaka muayene gerekir. Apse varken cilde yakınsa tanı kolaylıkla muayenede konabilir. Rektal tuşe ağrılıdır. Tuşede apsenin derinliği, rektum duvarına bası yapıp yapmadığı anlaşılabilir. Apsenin olmadığı durumlarda anüs etrafındaki ciltte akıntının geldiği delik (fistül dış ağzı) gözle görülür. Dış deliğin anüse çok yakın olduğu durumlarda, fissür pilisinin ya da dış hemoroid memelerinin arasında görmek zor olabilir.
Şikayetlerden yola çıkarak bu bölge iyice gözden geçirilmelidir.
Rektal tuşede fistül yolu sert olarak hissedilebilir. Ayrıca parmakla iç delik de nadiren hissedilebilir.
Anoskop muayenesi: Rutin muayenemizin bir parçası olan anoskopide çoğunlukla iç delik görülebilir. Fistül yoluna parmakla bası yapıldığında iç delikten akıntı geldiği görülebilir. Apse varken anoskop muayenesi ağrılıdır. Ayrıca apseliyken ödem nedeniyle iç ağız kapanmış olduğundan görülemez.
Stile ile fistül kanalının tespiti: Dış delikten metal, ince bir çubuk sokularak, fistül yolunda ilerlenebilir. Basit fistüllerde iç delikten çıkarmak mümkün olabilmektedir. Komplike fistüllerde iç deliğe kadar stile ile ulaşmak zordur. Stileyi kuvvetli uygulamamak ve fazla zorlamamak gerekir. Zorlanarak ilerletilirse yeni yollar açılabilir. Nasıl bir ameliyat uygulanacağına karar vermek için iç deliği bulmak önemlidir. Muayene ile bulunamazsa ek tetkik yöntemleriyle görülmelidir.
Fistül yoluna sıvı materyal (Batikon, oksijenli su vs.) vermek: İç deliğin görülemediği durumlarda dış delikten bu sıvılar verilir. Anüs içinden gelip gelmediği gözlenerek iç delik görülmeye çalışılır. Birden fazla dış delik olması durumunda bu deliklerin birbiriyle irtibatlı olup olmadığı bu yolla tespit edilebilir. Bazen birbiriyle irtibatta olmayıp 2 ya da daha fazla ayrı fistül traktı olabilir.
Alt Batın MR: Ameliyat öncesinde nasıl bir ameliyat yapılacağını belirlemek için çok önemli bir tetkiktir. Muayene ile tespit edilemeyen başka bir fistül yolu olup olmadığının tespiti ya da fistül yolu ile kaslar arasındaki ilişkiyi tespit etmek için yapılır. Muayeneye göre daha kesin olarak kompleks ya da basit fistül ayırımı yapılabilir.
Endo-anal USG, perianal USG: MR a göre daha az kullanılır. Az kullanılmasının bir nedeni de her merkezde olmamasıdır. Kasların hasar görüp görmediği hakkında fikir verir.
Fistülografi: MR kullanımının yaygınlaşmasından sonra pratikte fazla kullanılmamaktadır. Fistül yolundan kontrastlı ilaç vererek grafi çekilir. Fistül yolu tespit edilir. Kaslarla olan ilişkisi belirlenemez. İç ağız varlığı tespit edilebilir.
Anal Fistül Tedavisi Nasıl Yapılır?
Fistül kendiliğinden ya da hemoroid, fissür gibi ilaçla geçen bir hastalık değildir. Mutlaka müdahale gerektirir.
Fistül tedavisinde 2 ana amaç olmalıdır. Daha az tekrarlamalı, daha az kalıcı komplikasyon (gaz – dışkı tutamama gibi) olmalıdır. Daha az ağrılı olması, uzun süre akıntılı süreç olmaması gibi özellikler de tercih sebebidir.
Fistül tedavisinde özellikle eskiden daha sık kullanılan ama günümüzde halen ara sıra kullanmak zorunda kaldığımız klasik cerrahi yöntemlerde başarı oranı düşük (%60), özellikle gaz ve dışkı kaçırma komplikasyonu yüksek, uzun süreli, ağrılı, akıntılı olan tedavilerdir. Fistül tedavisinde başarı oranı düşük, tekrarlama oranı yüksek olduğundan her geçen gün yeni yöntemler arayışı vardır. Giderek daha sık kullanılan lazerle tedavi yönteminde bu saydığımız olumsuzlukların pek çoğu yoktur.
Hastaların en önemli endişelerinden biri gaz dışkı kaçırma ihtimali iken diğeri tekrarlama olabileceğidir. Her geçen gün yeni yöntemler, yeni teknolojik imkanlar kullanıma girse de bu iki sorun açısından garanti verecek bir yöntem hala yoktur. Bu durum biz cerrahlar içinde maalesef önemli sorun olmaktadır. Bu nedenle anal fistül biz cerrahların sevmediği bir hastalıktır.
Minimal İnvasif İşlemler
Uzun yıllardır kullanılmış, hatta zaman zaman çok kullanılan yöntemler olmuştur. Giderek daha az kullanılmaktadır. Fibrin glue yapıştırıcı, klipsle kapama, plug metodu bu işlemlerden sayılabilir.
Plug yöntemi: Fistül yolunu kendiliğinden eriyen bazı maddelerle tıkamaktır. Tıkaç olarak domuzların ince bağırsağından yapılmış ve steril edilmiş madde kullanılır. Domuzdan yapılması
Nedeniyle inancından dolayı bazı hastalar istemeyebilir. Fistül dış ağzından bu madde (plug) verilir ve iç ağız dikilir. Daha çok yüksek fistüllerde veya rektovaginal fistülde kullanım alanı bulmuştur. Başarı oranı düşüktür (%60). Hastadan işlem sonrası ıkınmaması, öksürmemesi ve ağır kaldırmaması istenir.
Gümüş Nitrat ile Kapatma: Henüz bazı kaynaklar çalışmalar yapmaktadır. Rutin kullanıma girmemiştir. Fistül fış ağzından, fistül yolunun epitelizasyonunu bozan gümüş nitrat enjekte edilir. 3 haftada bir işlem tekrarlanır. Çalışmada bir miktar hasta ilk seanslarda ameliyat olmak istediğinden çalışma dışı bırakılmışlardır. Uzun vadeli sonuçları çalışma yapılan merkezden bildirilmedi. Komplikasyon olmamıştır. Kısa vadede işlem kolaylığı avantaj olmakla birlikte başarı oranı kabul edilebilir oranda (%40-60) olmuştur. Ameliyat olmak istemeyen hastalarda ilk tedavi olarak uygulanabilir olduğu düşünülmüştür.
Cerrahi Tedavi Yöntemleri
Fistülotomi + Küretaj: Fistül yolu iyice açılır. Yani kanalın üstü açılır. Fistül yolunun iç yüzündeki epitel dolusu küret dediğimiz bir aletle harap edilir. Epitel dokusu bozulmazsa tekrarlama olabilir. Lokal anestezi ile muayene koşullarında yapılabilir. Hastanede yatması gerekmez. Aynı gün evine dönebilir. Açık kalan yara o bölgenin büyüklüğüne göre, bir süre sonra kendiliğinden kapanır. Açık yaradan bir süre hafif kanla karışık, ıslanma şeklinde akıntı olur. En geç yara kapanınca (ortalama 15 gün – 1 ay) akıntı kesilir.
Basit, yüzeyel fistülde, İntersfinkterik fistülde bu yöntem uygulanabilir. İntersfinkterik fistülde iç sfinkter kası kesilmesi gerekir. Dışkılama sırasında bu kasın önemli bir görevi olmadığından kalıcı gaz -dışkı kaçırma ihtimali minimaldir.
Fistülektomi: Fistültraktının etraf dokulardan sıyrılarak bütün olarak çıkarılmasıdır. Çoğunlukla diğer yöntemlerle birlikte kullanılır.
Seton Yöntemi: Fistülün iç ve dış deliğinden, kası çevreleyecek şekilde erimeyen bir ip geçirilir. Kas (dışkıyı tutmamızı sağlayan kas) bir taraftan ipin ağırlık ve yabancı cisim etkisiyle kademeli olarak kesilirken diğer taraftan fistül yolunda ve kasta, kesilen yerde yine kademeli olarak, fibroz doku oluşturarak kapanması sağlanır. Dışkıyı tutan kasta kademeli olarak kesme-yapışma olmasına rağmen gaz ve dışkı tutamama oranı yine de % 2 – 20 oranındadır. Başarı oranı % 75 -80 dir. Nüks (tekrarlama) ise % 0 – 10 arasındadır.
Eksternal anal sfinkteri (dışkıyı tutan kas) tutan komplike ve yüksek fistüllerde hala en sık tercih edilen yöntemdir. Özellikle fistül dışkı tutan kasın %30 dan fazlasını içeriyorsa seton konmalıdır.
Gevşek veya kesici (sıkı) seton olarak 2 şekilde uygulanabilir. Gevşek seton crohn hastalığının eşlik ettiği fistüllerde ya da iltihabın eşlik ettiği fistüllerde sık uygulanır. Her iki şekilde de belli periyotlarla (sıklıkla 15 günde bir) seton sıkıştırılır. Seton olarak ipek, naylon, propilen gibi diğer emilmeyen cerrahi iplikler, lastik damar askıları, lastik sondalar, çelik tel kullanılabilir. İlk olarak hipokrat ameliyatta at kılı kullanmıştır. Fistülün uzunluğuna göre iyileşme 3 ay kadar sürebilir. Bu sürede fazla olmasa da ağrı vardır. Akıntı, ıslaklık hastayı en çok rahatsız eden belirtidir.
Lazerle Fistül Tedavisi Nasıl Yapılır?
Aslında tıkayıcı işlemler sınıfında da sayılabilir. Genel anestezi altında yapıldığından, fistül traktının iç tabakasının temizlenme (epitel dokusunun bozulması işlemi) yapıldığından cerrahi işlem sınıfına konmaktadır.
Fistülün lazerle tedavisi seton yöntemi ile kıyaslandığında hastaya oldukça yüksek bir konfor sağlar. Başarı oranı yüksektir. Bazen fistül yolunun uzun ve kıvrımlı olması durumunda lazer probu ya da temizlemek için kullanılan fırça tüm yola ulaşamayabilir. Bu durumda başarı oranı düşer. Böyle durumlarda fistül yolu MR ile görüldüğünde önce seton ile enfeksiyon boşaltıldıktan ya da yol kısaltıldıktan sonra lazer yapılabilir.
Genel anestezi altında fistül dış yolundan sıvı enjekte edilerek iç ağız görülür. Dış ağızdan fırça ile girilerek kanal temizlenir, kanalın iç yüzeyindeki epitel dokusu harap edilerek yapıştırmaya hazırlanır. Sonra 360 derece atış yapan lazerle, iç ağızın 1-2 mm. gerisinden başlayarak adım adım kanal kapatılır. İç ağıza dikiş atılır. Dış ağız içerideki nekrotik – ölü dokuların dışarı atılabilmesi için açık bırakılır. Bu nedenle 1 hafta kadar akıntı olabilir.
Aynı gün duruma göre taburcu olabilir. Tercihen 1 gece yatırılabilir. Bu sürede enjektabl antibiyotik verilebilir. İşe ve sosyal hayatına kısa sürede dönebilir. Seton yöntemine göre çok daha az ağrı vardır.
Aslında tıkayıcı işlemler sınıfında da sayılabilir. Genel anestezi altında yapıldığından, fistül traktının iç tabakasının temizlenme (epitel dokusunun bozulması işlemi) yapıldığından cerrahi işlem sınıfına konmaktadır.
Fistülün lazerle tedavisi seton yöntemi ile kıyaslandığında hastaya oldukça yüksek bir konfor sağlar. Başarı oranı yüksektir. Bazen fistül yolunun uzun ve kıvrımlı olması durumunda lazer probu ya da temizlemek için kullanılan fırça tüm yola ulaşamayabilir. Bu durumda başarı oranı düşer. Böyle durumlarda fistül yolu MR ile görüldüğünde önce seton ile enfeksiyon boşaltıldıktan ya da yol kısaltıldıktan sonra lazer yapılabilir.
Genel anestezi altında fistül dış yolundan sıvı enjekte edilerek iç ağız görülür. Dış ağızdan fırça ile girilerek kanal temizlenir, kanalın iç yüzeyindeki epitel dokusu harap edilerek yapıştırmaya hazırlanır. Sonra 360 derece atış yapan lazerle, iç ağızın 1-2 mm. gerisinden başlayarak adım adım kanal kapatılır. İç ağıza dikiş atılır. Dış ağız içerideki nekrotik – ölü dokuların dışarı atılabilmesi için açık bırakılır. Bu nedenle 1 hafta kadar akıntı olabilir.
Aynı gün duruma göre taburcu olabilir. Tercihen 1 gece yatırılabilir. Bu sürede enjektabl antibiyotik verilebilir. İşe ve sosyal hayatına kısa sürede dönebilir. Seton yöntemine göre çok daha az ağrı vardır.
Diğer Yöntemler
Endoanal ilerletme Flap Yöntemi: Komplike fistüllerde anal fonksiyonların bozulma ihtimali yüksekse tercih edilebilir. Makat içine açılan fistül iç deliği bağırsak mukozası ile kapatılır. Tedavi başarısı düşük, nüks oranı yüksektir.
- LIFT Yöntemi
- VAAFT Yöntemi.
Anal Fistül Tedavi Edilmezse Ne Olur?
Sık sık enfeksiyon ve apse yapar. Her apse fistülü daha da ilerletir. İltihap kasların arasında ilerleyerek fistülü komplike fistül haline getirebilir. Ayrıca oluşan tünel sayısı da artar. Birden fazla olan fistül yollarının sonraki tedavisi daha zor olur. Yani her ne kadar kanser gibi ölümcül bir hastalık olmasa da fistül tedavisinde kaybedilen zaman tedaviyi daha da zor hale getirir.
Fistül Kansere Çevirir mi?
Uzun yıllar tedavi edilmeyen fistüllerde akıntıya bağlı cilt devamlı tahrişe uğrar. Ciltte devamlı tahribat ve onarım, nadir de olsa zamanla kanserleşmeye yol açabilir. 10 yılı aşan tedavi edilmeyen fistüllerde %7 oranında anüs kanseri olabilmektedir.
FİSTÜLE SEBEP OLAN VE FİSTÜLÜN İLK AŞAMASI OLAN HASTALIK: ANAL APSE NEDİR?
Makattaki dışkının atılmasını kolaylaştıran sıvıyı salgılayan bezlerin kanallarında tıkanma ve enfeksiyonu sonrasında anüs bölgesinde iltihap sıvısı (cerahat) birikmesidir. 30- 40 yaşlarında sık olsa da her yaşta görülebilir. Apse vücutta nerede olursa olsun acil boşaltılması gereken bir hastalıktır. Anal apsede erkenden cerrahi olarak boşaltılması ayrı bir önem kazanır.
Makat Apsesi Neden Olur?
- Anal bölge ameliyatları ya da travmaları. Örneğin fissür ameliyatından sonra apse ve fistül görülebilmektedir.
- Daha önceden o bölgede fistül varlığı. Sık sık apse olmaması ve fistülün ilerlememesi, komplike olmaması için fistül ameliyatında vakit kaybetmemek gerekir.
- Aynı alanda daha önceden geçirilmiş apse olması.
- Uzun süreli ishal
- Fazla kilo ve obezite
Perianal Apse Nasıl Anlaşılır?
Makatta ağrı ile başlar. Ağrı zonklayıcı karakterdedir. Dışkılamayla ilgisizdir. Devamlı karakterdedir. Şişlik, o bölgede kızarıklık ve sıcaklık artması, titremeyle gelen ateş, terleme, halsizlik. Kendiliğinden patlarsa iltihaplı hafif kanlı akıntı oluşur. Akıntı devamlı hale gelirse fistül oluşmuş denebilir. Apse büyüdükçe, cerahat miktarı arttıkça basınç etkisiyle, iltihap o bölgedeki yumuşak dokuların içerisinde yayılmaya başlar. Kaslar arasında ilerler. Tedavi ertelendikçe basınç da artacağından etrafa yayılma artar. Cerrahi olarak erkenden drene edilirse bu yayılma önlenmiş olur. Erken tedavi edilmezse makatın etrafında ilerleme artar, giderek anüsten uzaklaşır, kompleks fistül olma ihtimali artar.
Makat Apsesi Nasıl Geçer, Tedavisi Nasıl Yapılır?
Perianal apse tedavisinin amacı hastanın enfeksiyona bağlı şikayetlerini (ağrı, ateş, titreme, kızarıklık, şişlik) gidermek, cerahatın yumuşak dokular arasında yayılmasını, ilerlemesini engellemek ve fistül özellikle komplike fistül oluşmasını önlemektir.
Makat etrafında ilk enfeksiyon başladığında, cerahat birikmediyse yani apse oluşmadıysa antibiyotiklere cevap verebilir. Sonrasında takip edilmelidir. Bu sürede apse oluşursa ameliyatla boşaltma gerekebilir.
Apse oluştuktan sonra tek tedavi yöntemi cerrahi olarak boşaltmaktır, bu aşamada antibiyotik tedavisi etkisizdir. Çoğunlukla çok büyümeden, erken evrede olursa lokal anestezi ile boşaltılabilir. Büyük apseler için hem ağrı nedeniyle, hem de daha iyi boşaltılabilmesi nedeniyle genel anestezi önerilir. Apse boşaltıldıktan sonra cerrahi olarak açıldığı yer kapanırsa yeniden birikebilir. Bu durumda yeniden müdahale gerekebilir.
Apse tedavisinden sonra bir süre akıntı olur. Akıntı hiç kesilmediyse fistül açısından mutlaka değerlendirilmelidir. Fistüle oluşma oranı %40 -%60 tır. Büyük ve geç tedavi edilen apselerde fistül gelişme oranı yüksektir. Böyle fistüller çoğunlukla komplike fistüldür.
Apse tekrarlayan bir hastalıktır. %10 oranında tekrar eder.
Apse tedavisi yapılmayıp, kendi kendine boşaltılması beklenirse, anüsten uzak bir yere boşalır (dış ağız) Bu durumda fistül ameliyatı daha zor ve riskli olur.
Hastada diyabet, sigara öyküsü, bağışıklık baskılayıcı ilaç kullanma, ek hastalıklar varsa geç iyileşir. Böyle durumlarda hızla enfeksiyon yayılır, hayati önem taşıyan Fournier Gangreni gelişebilir.
Merhabalar ben genel cerrahi uzmanı Op. Dr. Seher Şirin, Antalya’da bulunan kliniğimde hasta kabul ediyorum. Bana ulaşmak için 0242 312 22 22 arayabilir ya da aşağıda yer alan WhatsApp butonuna tıklayarak yazabilirsiniz.